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​糖尿病中医防治指南※

2020.09.02 977

糖尿病中医防治指南*

 中华中医药学会

关键词:消渴、糖尿病、诊疗指南 

d o i :10.3969/j.issn. 1672-2779.2011.04.111

1  概述

糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷),以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高,可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。目前,全世界已经确诊的DM患者约1.94亿,到2025年将突破3.33亿。 在我国1980年DM的患病率为0.67%, 1994年为2.51%, 1996年上升到3.21%,大城市达4%~5%,患病人数达 4000万。DM可分为原发性DM和继发性DM,原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。 T1DM为胰岛素分泌绝对不足,T2DM为胰岛素不足伴抵抗;T1DM必须使用胰岛素治疗,T2DM多釆用中西医综合控制。在DM中90%以上为T2DM,按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征 等急性并发症;长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变,是DM致死致残的主要原因。

DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。出现并发症时详见各并发症章节。

2  病因病机

2.1 发病因素: 禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食 肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。禀赋异常为内因,饮食情志为外因,内外因相合而致DM。

 2.1.1 饮食因素。过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。《内经》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”;“肥者令人内热,甘者令人中满”。多食肥甘,滞胃碍脾,中 焦壅滞,升降受阻,运化失司,聚湿变浊生痰,日久化 热伤津,导致DM。

 2.1.2 久坐少动。活动减少,脾气呆滞,运化失常;脾气既耗,胃气亦伤,脾胃虚弱;脾不散精, 精微物质不归正化,则为湿为痰、为浊为膏,日久化热,导致DM。

 2.1.3 情志失调。情志失调,肝失疏泄,则中焦气机郁滞,形成肝脾气滞、肝胃气滞;脾胃运化失常,饮食壅而生热,滞而生痰,变生DM。

※基金项目:国家中医药管理局中医药标准化专题项目

2.2 病机及演变规律

  DM为食、郁、痰、湿、热、瘀 交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主,病位多在肝,在脾(胃); 继则郁久化热,以肝热、胃热为主,亦可兼肺热、肠热; 燥热既久,壮火食气,燥热伤阴,阴损及阳,终至气血 阴阳俱虚;脏腑受损,病邪人络,络损脉损,变证百出。 

2.3 病位、病性。

  DM病位在五脏,以脾(胃)、肝、肾 为主,涉及心肺;阴虚或气虚为本,痰浊血瘀为标,多虚实夹杂。初期为情志失调,痰浊化热伤阴,以标实为主;继之为气阴两虚,最后阴阳两虚,兼夹痰浊瘀血,以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊 阻滞、血脉不利等都可形成瘀血,痰浊是瘀血形成的病 理基础,且二者相互影响,瘀血贯穿DM始终,是并发 症发生和发展的病理基础;痰浊瘀血又可损伤脏腑,耗 伤气血,使病变错综复杂。

3  诊断

3.1临床表现

 3.1.1 症状

   3.1.1.1 DM期

   典型的DM具有多饮、多食、多尿 及体重下降;在T2DM中约50%的患者无症状,80%DM 患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。

   ①主要症状:多饮,多尿,烦渴,渴喜冷 饮;小便频数量多,有泡沬,或有甜味。

   ②多食易饥:食欲亢进,易饥饿,进食量多,倍于常人。

   ③体重下降:T2DM开始表现为肥胖或超重,当血糖异常升高至一定程度时,营养物质丢失,体重下降,往往伴有体力不支、倦怠乏力等。

   ④其他症状:心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等,女子带下量多,月经不调。

   3.1.1.2 并发症期

   DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现,如四肢麻木、视 力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、 男子性欲低下、阳痿等。

 3.1.2 体征早期病情较轻,大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现,病久则发生大血管、 微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症 而出现相应的体征。

3.2理化检査

 3.2.1 血液检査

   ①血糖:DM诊断必须釆用静脉血浆血 糖,DM监测可用指血检测毛细血管血糖。

   ②OGTT: DM 前期人群,或DM疑似人群(有DM家族史者,反复早 产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇,或屡发疮布痈疽 者,或皮肤及外阴瘙痒者)及DM高危人群(肥胖、高血 压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。

   ③糖化血红蛋 白(HbAlC):血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成 HbAlC,存在于红细胞生成到破坏的全过程中,可以反映 2~3个月的平均血糖水平。

   ④糖化血清蛋白:血糖与血 清白蛋白结合形成糖化血清蛋白,可以反映近1~2周的 血糖情况。

   ⑤空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验:可以反 映胰岛B细胞的贮备功能。

   ⑥C-肽释放试验:外源性注射 胰岛素的病人更适合测定C-肽。

   ⑦胰岛细胞自身抗体: 常见的有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA) 和谷氨酸脱狡酶抗体(GADA)。

   ⑧血脂:DM患者的三 酰甘油、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高,而高密 度脂蛋白胆固醇降低。其中三酰甘油升高最常见。

 3.2.2 尿液检査

   ①尿糖:正常人肾糖阈为8.96〜 10.08mmol/L (160~180mg / dl),超过此水平时才出 现尿糖。

   ②尿蛋白:一般无DM肾病者阴性或偶有微量 白蛋白。

   ③尿酮体:见于DM酮症或酮症酸中毒时,也可因进食过少发生饥饿性酮症。

   ④其他:DM尿路感染 时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。

 3.2.3 人体测量学

   ①体重指数(bodymassindex, BMI): 8141=实际体重/身高2 (ks/n?)。2001年提出中国成 人体重指数分类的推荐意见,BMI在24.0-27.9时为超 重,N28时为肥胖。

   ②腰围与腰围臀围比率(waisthiprate, WHR):中国人腰围:男性N85em、女性\80cm为腹型 肥胖。WHR二腰围:臀围,WHR是区分体脂分布类型 的指标,正常人:男性<0.90、女性<0.85。若男性>0.90 为中心性肥胖,女性>0.85为中心性肥胖。

 3.2.4 其他检査当出现急性并发症时要进行血酮、电 解质、渗透压、酸碱度等相应的检査

3.3 诊断标准 按照1999年WHO专家咨询委员会对 DM的定义、分类与诊断标准。

   ①DM症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降),并且随机(餐后任 何时间)血浆葡萄糖(VPG)^ll.lmmoVL (200mg/dl):或

   ②空腹(禁热量摄人至少8h)血浆葡萄糖(PPG)水平>7.0mmol/L (126mg / dl);或

   ③口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(OGTT)中2h的血浆葡 萄糖(2hPG)水平Nll.lmmol/L (200mg/dl).

注:在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下,应在另一日重复上述 指标中任何一项,以确定DM的诊断,不推荐做第三次OGTT测定。

3.4 鉴别诊断

 3.4.1 非葡萄糖尿乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿,果糖及戊糖尿见于进食大量水果后,为罕见的先天性疾患。

 3.4.2 非DM性葡萄糖尿 当过度饥饿后,一次进食大 量糖类食物,可产生饥饿性糖尿:少数正常人在摄食大 量糖类食物,或因吸收过快,可出现暂时性滋养性糖尿; 胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、 肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀 孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖,且随尿排 出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒 息等,有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿 酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟股、 青霉素、强心昔、囉嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿 糖出现假阳性。

 3.4.3甲状腺功能亢进症表现为多食、易饥、口干口 渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态,血甲状腺激素 水平升高。

4治疗

 4.1基础治疗

   4.1.1 饮食

   坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒, 就是指每餐只吃七八分饱,以素食为主,其他为辅,营 养均衡,进餐时先喝汤、吃青菜,快饱时再吃些主食、 肉类。在平衡膳食的基础上,根据病人体质的寒热虚实 选择相应的食物:火热者选用清凉类食物,如苦瓜、蒲 公英、苦菜、苦杏仁等;虚寒者选用温补类食物,如生 姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等;阴虚 者选用养阴类食物,如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生 莱等;大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、 白萝I、汁;胃腕满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝;小 便频数者选核桃肉、山药、莲子;肥胖者釆用低热量、 粗纤维的减肥食谱,常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。 针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄,如糖尿 病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量,睡前排空 膀胱;合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、 辛辣、海鲜发物等刺激性饮食;合并脂代谢紊乱者可用 菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。

   4.1.2 运动

   坚持做适合自己的运动,应循序渐进、 量力而行、动中有静、劳逸结合,将其纳入日常生活 的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧 烈的运动项目,中老年患者或体质较弱者可选用比较 温和的运动项目,不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或 打坐功;八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的 锻炼方式适宜大部分患者;有并发症的患者原则上避 免剧烈运动。

   4.1.3 心理调节

   DM患者应正确认识和对待疾病,修 身养性,陶冶性情,保持心情舒畅,调畅气机,树立战胜 疾病的信心和乐观主义精神,配合医生进行合理的治疗 和监测。

 4.2 辨证论治DM多因禀赋异常、过食肥甘、多坐 少动,以及精神因素而成。病因复杂,变证多端。辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。本病初始 多六郁相兼为病,宜辛开苦降,行气化痰。郁久化热, 肝胃郁热者,宜开郁清胃;热盛者宜苦酸制甜,其肺 热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。燥热伤阴,壮火 食气终致气血阴阳俱虚,则须益气养血,滋阴补阳润 燥。脉损、络损诸证更宜及早、全程治络,应根据不 同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法,有 利于提高临床疗效。

   DM期 多由DM前期发展而来,气滞痰阻、脾 虚痰湿或气滞阴虚者皆可化热,热盛伤津,久之伤气, 形成气阴两虚,甚至阴阳两虚。由于损伤脏腑不同,兼夹痰浊血瘀性质有别,可出现各种表现形式。

   4.2.1.1痰(湿)热互结证 症状:形体肥胖,腹部胀 大,口干口渴,喜冷饮,饮水量多,腕腹胀满,易饥多 食,心烦口苦,大便干结,小便色黄,舌质淡红,苔黄 腻,脉弦滑。或见五心烦热,盗汗,腰膝酸软,倦怠乏 力,舌质红,苔少,脉弦细数。

   治法:清热化痰。

   方药:小陷胸汤(《伤寒论》)加减。

   瓜萎、半夏、黄连、枳实。

   加减:口渴喜饮加生石膏、知母;腹部胀满加炒菜 靛子、焦槟榔。偏湿热困脾者,治以健脾和胃,清热祛 湿,用六君子汤加减治疗。

   4.2.1.2热盛伤津证症状:口干咽燥,渴喜冷饮,易 饥多食,尿频量多,心烦易怒口苦,洩赤便秘,舌干红, 苔黄燥,脉细数。

   治法:清热生津止渴。

   方药:消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人参汤(《伤 寒论》)加减。

   天花粉、石膏、黄连、生地黄、太子参、葛根、麦 冬、藕汁、甘草。

   加减:肝胃郁热,大柴胡汤(《伤寒论》)加减;胃 热,三黄汤(《备急千金要方》)加减:肠热,增液承气 汤(《温病条辨》)加减;热盛津伤甚,连梅饮(《温病条 辨》)加减。

   4.2.1.3气阴两虚证症状:咽干口燥,口渴多饮,神 疲乏力,气短懒言,形体消瘦,腰膝酸软自汗盗汗,五 心烦热,心悸失眠,舌红少津,苔薄白干或少苔,脉弦 细数。

   忙法:益气养阴。

   女药:玉泉丸(《杂病源流犀烛》)或玉液汤(《医学 —M西录》)加减。

   天花粉、葛根、麦冬、太子参、茯苓、乌梅、黄茂、甘草。

   加减:倦怠乏力甚重用黄芷;口干咽燥甚重加麦冬、石斛。

 4.2.2并发症期肥胖型与非肥胖型nDM日久均可导 致肝肾阴虚或肾阴阳两虚,出现各种慢性并发症,严重 者发生死亡。

   4.2.2.1 肝肾阴虚证症状:小便频数,浑浊如膏,视物模糊,腰膝酸软,眩晕耳鸣,五心烦热,低热额红, 口干咽燥,多梦遗精,皮肤干燥,雀目,或蚊蝇飞舞,或失明,皮肤瘙痒,舌红少苔,脉细数。

   治法:滋补肝肾。

   方药:杞菊地黄丸(《医级》)或麦味地黄汤(《寿世 保元》)

   枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡 丹皮、泽泻。

   加减:视物模糊加莞蔚子、桑根子;头晕加桑叶、 天麻。

   4.2.2.2 阴阳两虚证症状;小便频数,夜尿增多,浑 浊如脂如膏,甚至饮一洩一,五心烦热,口干咽燥,神疲,耳轮干枯,面色薰黑;腰膝酸软无力,畏寒肢凉, 四肢欠温,阳痿,下肢浮肿,甚则全身皆肿,舌质淡, 苔白而干,脉沉细无力。

   治法:滋阴补阳。

   方药:金匮肾气丸(《金匮要略》)加减,水肿者用 济生肾气丸(《济生方》)加减。

   制附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯 苓、牡丹皮。

   加减:偏肾阳虚,选右归饮加减;偏肾阴虚,选左 归饮加减。

 4.2.3 兼夹证

   4.2.3.1 兼痰浊症状:形体肥胖,嗜食肥甘,肮腹满 闷,肢体沉重呕恶眩晕,恶心口黏,头重嗜睡,舌质淡 红,苔白厚腻,脉弦滑。

   治法:理气化痰。

   方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。 姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣。

   加减:胱腹满闷加广木香、枳壳;恶心口黏加砂仁、 荷叶。

   4.2.3.2兼血瘀症状:肢体麻木或疼痛,下肢紫暗, 胸闷刺痛,中风偏瘫,或语言審涩,眼底出血,唇舌紫 暗,舌有瘀斑或舌下青筋显露,苔薄白,脉弦涩。

   治法:活血化瘀。

   方药:一般瘀血选用桃红四物汤(《医宗金鉴》)加 减,也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤(《医林 改错》)加减。

   桃仁、红花、当归、生地黄、川苓、枳壳、赤芍、 桔梗、炙甘草。

   加减:瘀阻经络加地龙、全蝎;瘀阻血脉加水蛭。

4.3其他疗法

  4.3.1中成药中成药的选用必须适合该品种的证型, 切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、 浓缩丸或片剂。

   六味地黄丸,用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软等。

   麦味地黄丸,用于肺肾阴亏,潮热盗汗等。

   杞菊地黄丸,用于肝肾阴亏,眩晕耳鸣,羞明畏光等。

   金匮肾气丸,用于肾虚水肿,腰酸腿软等。

同时,要注意非DM药物的选用以治疗兼证,如肠 热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁,阴虚肠燥者选麻仁 润肠丸,失眠者选安神补心丸或天王补心丹,易感冒者 选玉屏风颗粒,心烦易怒者选丹梔逍遥丸。

中西复方制剂:消渴丸,具有滋肾养阴、益气生津 的作用,每10粒含格列苯服(优降糖)2.5mg.使用方 法类似优降糖,适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患 者。

 4.3.2针灸

   4.3.2.1 体针DM患者进行针法治疗时要严格消毒,一 般慎用灸法,以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处 方有:上消(肺热津伤)处方:肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交;配穴,烦渴、 口干加金津、玉液。中消(胃热炽盛)处方:脾俞、胃 俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中肮、阴陵泉、曲 池、合谷;配穴,大便秘结加天枢、支沟。下消(肾阴 亏虚)处方:肾俞、关元、三阴交、太溪;配穴,视物 模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方:气海、关元、肾俞、 命门、三阴交、太溪、复溜。

   4.3.2.2 耳针 耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴 位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三 焦、肾、神门、心、肝,配穴偏上消者加肺、渴点;偏 中消者加脾、胃:偏下消者加膀胱。

 4.3.3 按摩肥胖或超重DM患者可腹部按摩中腕、水 分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、 内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀 部、四肢等部位以摩、擞、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。

4.4 西医治疗原则

 4.4.1 DM治疗的原则和代谢控制的目标 纠正DM患 者不良的生活方式和代谢紊乱,以防止急性并发症的发 生,减少或延缓慢性并发症的发生率与风险,提高DM 患者的生活质量。

综合性治疗:饮食控制、运动、血糖监测DM自我 管理教育和药物治疗等措施。针对病情釆用降糖、降压、 调脂、改变不良生活习惯。

 4.4.2 饮食治疗饮食治疗应尽可能做到个体化,达到 平衡膳食。热量分配:碳水化合物占55%〜65%、脂肪 占25%〜30%、蛋白质占15%,主副合理,粗细搭配,营养均衡;限制饮酒,特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的病人;每天食盐限量在6g以内,尤其是高血压病人;妊娠的DM患者应注意叶酸的补充以防止 新生儿缺陷;钙的摄人量应保证每天1 000〜1 500mg, 以减少发生骨质疏松的危险性。

 4.4.3 运动治疗运动治疗的原则是适量、经常性和个 体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟 中等强度的活动,如慢跑、快走、骑自行车、游泳等, 运动时注意安全性。

 4.4.4 DM的治疗

   4.4.4.1 口服降糖药

   ①促胰岛素分泌剂:包括磺脈类 药物和格列奈类药物。刺激胰岛F细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素的水平。

   ②双弧类药物:主要抑制肝脏 葡萄糖的产生,还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。

   ③a-糖昔酶抑制剂:延缓肠道对 淀粉和果糖的吸收,降低餐后血糖。

   ④格列酮类药物: 胰岛素增敏剂,可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

选择降糖药物应注意的事项:肥胖、副作用、过敏 反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择;联合用药宜釆用不同作用机制的降糖药物;口服 降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖,应釆用 胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖,减少发生DM急性并发症的危险性。待血糖得到控制后,可根据病情重新制订治疗方案。

   4.4.4.2胰岛素治疗T1DM要及时应用胰岛素治疗, T2DM可用胰岛素补充治疗,根据病情与经济条件适当 选用动物或人胰岛素。








(本文主要起草人:仝小林 、刘喜明 、魏军平、 倪青 、高齐健) 

(张文娟、杨建宇、李杨、辑)