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阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识

2020.09.02 950

中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会

关键词 阿片类药物 不良反应 专家共识 中医

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2019.07.238

疼痛是晚期癌症患者常见的症状之一,癌症疼痛诊疗规范(2018 年版)最新数据显示,恶性肿瘤晚期患者的疼痛发生率为60%~80%,其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛给患者造成极大的身心负担,严 重影响患者的生存质量[1]。癌症疼痛诊疗规范(2018 年版)对中国癌痛的规范化治疗起到很好的指导作用。阿片类药物是治疗癌性疼痛的主要手段,但其所带来的不良反应也是很多临床医生棘手的问题。传统医药在改善阿片类药物不良反应方面疗效确切,不仅能改善患者便秘、恶心、呕吐、腹胀等症状,还可以改善患者焦虑、抑郁等主观症状,尤其在预防 使用时,可以显著改善患者的症状,提高患者生存质量,这正体现了中医药治未病的理念。但目前尚缺乏较为系统的传统医药治疗阿片类药物不良反应的 专家共识。因此,中国抗癌协会肿瘤传统医学专业 委员会组织部分专家制订了阿片类药物不良反应中 医诊疗专家共识,旨在为广大同道提供临床参考,为推进传统医药治疗阿片类药物不良反应规范化积累 经验,为提升中医药的疗效和学术水平发挥积极作用。

1 阿片类药物常见不良反应的中医解决方案

 1.1 便秘

 便秘是阿片类药物最常见的不良反应之一,数据显示90%以上的患者在使用阿片类药物的过程中均会出现便秘,且随剂量增加便秘程度也逐渐加重[2]。该症的基本疾病机理为大肠通降不利,传导失司,治疗上以肠腑通降为要,非病情急骤者,慎用峻下药。

  1.1.1 便秘的预防治疗 

  1)内治疗法:可选用中药颗粒剂冲服:枳壳、厚朴、莱菔子;或决明子泡服;2)外治疗法:

  ①针刺足三里、上巨虚、支沟;②耳穴压豆取直肠、大肠、交感、皮质下;③穴位按摩:中脘、关元、天枢。

  1.1.2 便秘的治疗

  1)内治疗法:以通下为基本治法。推荐中药:大黄、枳壳、厚朴、莱菔子、赤芍;

  ①古方参考:当归龙荟丸(《丹溪心法》)、增液承气汤(《温病条辨》)、六磨汤(《天平惠民和剂局方》)、麻子仁丸、(《伤寒论》);

  ②参考中成药:轻度便秘:麻仁软胶囊、麻仁滋脾丸、四磨汤;中度便秘:枳实导滞丸、莫家清 宁丸、六味安消胶囊;重度便秘:芦荟胶囊、通便灵;

  ③临证加减:腹部胀痛、气机阻滞者加木香、乌药、沉 香等;气短乏力、气血两虚者加黄芪、当归、生地、麦 冬、党参等;体质壮实、大便燥结者,可选用番泻叶、芦荟等泻下药,但应中病即止,不宜久用;

  2)外治疗 法:针刺合谷、外关、支沟阳陵泉、足三里、上巨虚、下 巨虚等;耳穴贴压:大肠、直肠、交感、皮质下等;穴位 按摩:支沟、上巨虚、天枢等。

 1.1.3 预防调护 注意调整饮食结构,避免食物过于精细,多吃富含膳食纤维的食物和水分的摄入;建立良好的排便习惯,保持心情舒畅,适当运动,避免不良情绪的刺激。

1.2 恶心、呕吐

 1.2.1 中药汤剂 以和胃降逆止呕为基本治法。

 1) 推荐中药:姜半夏、生姜、陈皮、旋覆花、代赭石、竹 茹;

 2)古方参考:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)、香 砂六君汤(《古今名医方论》)、柴胡疏肝散(《医学统 旨》)、旋覆代赭汤(《伤寒论》)、越鞠丸(《丹溪心 法》)、小半夏汤(《金匮要略》)、保和丸(《丹溪心 法》)、半夏泻心汤(《伤寒论》)等;

 3)参考中成药:摩 罗丹、越鞠丸、胃苏颗粒、理中丸、胃肠安等;

 4)临证 加减:腹胀反酸、胃气上逆者,加神曲、鸡内金、莱菔 子、海螵蛸等;脘腹胀痛、气滞不舒者,加枳壳、砂仁、元胡、川楝子、香附、郁金等。

 1.2.2 外治疗法 针刺攒竹、内关、合谷、膈俞、阳陵泉、太冲等;灸神阙、足三里、中脘等;穴位敷贴:神阙、上脘、中脘、足三里等;耳穴贴压:脾、胃、交感、神门等。

1.3 腹胀

 1.3.1 中药汤剂  以行气健脾、消胀除满为基本治法。

 1)推荐中药:莱菔子、佛手、沉香、陈皮、厚朴、香附、木香、枳壳;

 2)古方参考:柴胡疏肝丸(《景岳全书》)、半夏泻心汤(《伤寒论》)、越鞠丸(《丹溪心法》)、枳实消痞丸(《兰室秘藏》)、参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)、四磨汤(《济生方》)、木香顺气丸(《古今医鉴》)等;

 3)参考中成药:气滞胃痛颗粒(片)、健胃消食片、大山楂丸、枳术丸、乌贝散、六味安消散、疏肝和胃丸等;

 4)临证加减:腹胀伴大便秘结、腑实证者,加大黄、枳实等;食积不化、呃逆频发者,加旋覆花、代赭石、炒山楂、炒麦芽、丁香、柿蒂等。

 1.3.2  外治疗法 

 针刺外关、合谷、阳陵泉、足三里、太冲等;隔姜灸神阙、天枢、中脘等;耳穴贴压:胃、肝、交感、皮质下等。

1.4  多汗

 1.4.1 中药汤剂  以调和营卫,固涩敛汗为基本治法。

 1)推荐中药:黄芪、白术、桂枝、人参、白芍、浮小 麦、麻黄根、煅牡蛎、五味子、山茱萸;

 2)古方参考:玉 屏风散(《世医得效方》)、黄芪桂枝五物汤(《金匮要 略》)、桂枝汤(《伤寒论》)、生脉散(《医学启源》)等;     3)参考中成药:玉屏风散、生脉饮、复芪止汗颗粒等; 

 4)临证加减:盗汗、五心烦热者加生地黄、知母、五倍 子、青蒿等;汗出肤热、汗渍色黄者加黄柏、苍术、薏 苡仁等。

 1.1.2 外治疗法 针灸阴郗、复溜、合谷等;耳穴贴压交感、皮质下、内分泌等;将中药五倍子、郁金研末,蜂蜜调匀,外敷脐部。

1.5  尿潴留

 1.5.1 尿潴留的预防治疗  

 应用中医外治方法往往可以提前预防,直达病灶,定位用药。外熨法:食盐250g、花椒60g,炒热后用布包熨下腹周围,每天2次。操作时应注意室内温度及布包药物温度,避免温度过高烫伤患者;左右移动,避免在同一部位停留时间过长。

 1.5.2  外治疗法 

 尿潴留采用推拿治疗可直中病所。施术前与患者进行沟通,消除患者紧张情绪。患者取仰卧位,施术者立于患者左侧,使用腹部掌揉法,即用大鱼际或掌根着力贴附在患者下腹部进行 小幅度的环旋摆动,并带动皮下组织一起揉动,持续 操作3min。然后用腹部掌按法,即用掌根或全掌垂直向下着力按压于关元、中极穴,每穴持续按压5 min, 以患者自觉施术部位有温热感渗透为宜。后用拇指 按揉法,即用拇指螺纹面垂直向下按压于足三里、太 溪穴,并做小幅度的环旋揉动,每穴持续操作1min。操作时着力部位应紧贴体表,用力应由轻而重,稳而持续,使刺激感觉充分达到机体深部组织,不可用暴力猛然按压,每天施术1次。若效果不佳病情严重应 立即施行导尿术,将导尿管经尿道插入膀胱引出尿液,以解除尿潴留。

 对能接受针灸治疗患者,针刺膀胱俞、秩边、三阴交、阴陵泉;耳穴贴压膀胱、肾、三焦、皮质下等。

 1.5.3 中药汤剂 治疗以行气利水散瘀为原则。

 1) 推荐中药:车前子、茯苓、石韦、萹蓄、降香、丹皮、桃仁;

 2)古方参考:八正散(《太平惠民和剂局方》)、五淋散(《太平惠民和剂局方》)、沉香散(《太平圣惠方》)、代抵当丸(《证治准绳》)等;

 3)参考中成药:癃清片、五苓散、导赤散等。

1.6 眩晕

 1.6.1 中药汤剂  以平肝潜阳、化浊开窍为基本治法。

 1)推荐中药:天麻、川牛膝、菊花、石决明、黄芩、石菖蒲、半夏、川芎、代赭石;

 2)古方参考:川芎茶调散(《太平惠民和剂局方》)、半夏白术天麻汤(《脾胃 论》)、镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)、天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)、涤痰汤(《奇效良方》)、通窍活血汤(《医林改错》);

 3)参考中成药:龙胆泻肝 丸、金匮肾气丸、全天麻胶囊、舒脑欣滴丸、眩晕宁 片、天麻首乌片/胶囊等;4)临症加减:头痛目赤、烦躁 易怒者加夏枯草、龙胆草等;头晕目涩、腰膝酸软者 加枸杞、白芍、山萸肉;手足麻木或震颤者加羚羊角、生龙骨等。

 1.6.2 外治疗法  针刺后溪、内关、太冲、率谷等;耳尖放血;耳穴贴压肝、外交感、皮质下等。

1.7 焦虑、抑郁

 1.7.1 中药汤剂  以疏肝解郁、安神定志为基本治法。

  1)推荐中药:柴胡、白芍、枳壳、百合、合欢花、远 志、香附、佛手;

  2)古方参考:逍遥散(《太平惠民和剂 局方》)、柴胡疏肝散(《景岳全书》)、越鞠丸(《丹溪心 法》)、酸枣仁汤(《严氏济生方》》)、甘麦大枣汤(《金 匮要略》)、小半夏汤(《金匮要略》)等;

  3)参考中成 药:疏肝丸、加味逍遥丸、沉香舒郁丸、天王补心丹、归脾丸、枣仁安神胶囊等;

  4)临证加减:嗳气频作,脘 闷不舒者,加旋覆花、代赭石、法半夏、竹茹等;口苦, 大便秘结者,加龙胆草、大黄等;胸胁刺痛者,加郁 金、丹参、降香、姜黄等。

 1.7.2 外治疗法 针刺百会、内关、神门、太冲;耳穴贴压:神门、心、交感、肝等。

1.8 皮肤瘙痒

 1.8.1 中药汤剂 以清热利湿,养血息风为基本治法。

  1)推荐中药:当归、荆芥、防风、生地、蝉蜕、地肤 子、白藓皮;

  2)古方参考:消风散(《太平惠民和剂局 方》)、黄连解毒汤(《外台秘要》)等;

  3)参考中成药: 润燥止痒胶囊、防风通圣散等;

  4)临证加减:心烦、口干者可酌加石膏、知母、苦参、生栀子等;皮肤抓破后 可加龙胆草、黄芩、柴胡、白蒺藜等。

 1.8.2 外治疗法 

 针刺曲池、血海、风市、百虫窝等主穴;耳穴贴压神门、交感、肾上腺等;穴位注射血海、曲池;患处外涂大青叶、苦参煎汤或炉甘石洗剂等。

1.9  口干

 1.9.1 中药汤剂 以养阴生津为基本治法。

 1)推荐中药:生地黄、麦冬、沙参、玄参、知母、玉竹、芦   花粉;

 2)古方参考:沙参麦冬汤(《温病条辨》)、消渴方(《医学衷中参西录》)、玉女煎(《景岳全书》)、竹叶石膏汤(《伤寒论》)等;

 3)参考中成药:消渴丸、知柏地黄丸、玉泉丸、六味地黄丸、天麦消渴片等;4)临证加减:大便不通,酌情加大黄、莱菔子等;可在原基础上配合玉竹、麦冬、沙参、百合等代茶饮。

 1.9.1 外治疗法 针刺三阴交、太溪、廉泉、承浆等; 耳穴贴压内分泌、肾、三焦、脾等;涌泉、太溪、三阴交 等穴位贴敷。

2 结论

 阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识是在现有的中医内科学、针灸学、中医外治疗法,以及NCCN 指南中阿片类药物常见不良反应相关研究的基础上制定的,本共识中所提到的不良反应为中医治疗效果满意、能够凸显中医优势的部分常见症状。在共识的治疗中主要着眼于阿片类药物作为药毒所致的临床症状,目的在于为临床医生提供中医治疗阿片类药物不良反应的重点方向或重点原则,具体施治还应结合患者自身疾病特点。如在应用外治法之推拿按摩时应注意患者按摩区域是否存在骨质破坏情况;在介绍外治法针刺方面,单纯依据穴位治疗作用而列出,并未提及针刺补泻手法;介绍灸法方面未提及施灸所用药物,具体情况应具体分析,这也正是传统医学百花齐放、百家争鸣的魅力所在。值得注意的是,对于有出血倾向的患者,破血逐瘀类药物应慎用。目前,本专家共识尚待完善,为进一步提高中医

 诊疗水平,发扬传统医学的优势特色,希望日后有更多专家参与其中,以提供更多宝贵意见。

 

编委成员名单

(按姓氏拼音排序,排名不分先后)

耿   刚  内蒙古中医医院贾立群 中日友好医院

贾 英 杰  天津中医药大学第一附属医院蒋益兰 湖南省中医药研究院附属医院李 晶  河北医科大学第四医院

李   平  安徽医科大学第一附属医院李仁廷 陕西中医药大学附属医院

李 小 江  天津中医药大学第一附属医院唐东昕 贵州省中医医院

谢 广 茹  天津医科大学肿瘤医院解 英 山西省肿瘤医院

许   玲  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院杨祖贻 四川省肿瘤医院

张   梅  安徽医科大学第一附属医院

  

参考文献

[1] 中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会. 癌症疼痛诊疗规范

  (2018 年版)[J]. 临床肿瘤学杂志,2018,23(10):937-944.

[2] 严隽陶,主编. 推拿学[M]. 北京:中国中医药出版社,2003:256.

  (2019-02-27 收稿)

  (2019-04-24 修回)

  (编辑:杨红欣 校对:周晓颖)